Ik wil in aanmerking komen voor een stalenpakket want ik wil
kg afslanken
Op een 10-puntenschaal, hoe serieus ben je om af te slanken?
Hoe graag wil je afslanken?
1= niet gemotiveerd
10= zeer gemotiveerd
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
De voornaamste reden waarom ik nu wil afslanken/bijkomen is:
Wat heb je al geprobeerd om te kunnen afslanken/bijkomen?
Wat was je ervaring hiermee?
Mijn motivatie waarom ik in aanmerking wil komen voor het stalenpakket is:
Bij positieve ervaring met de staaltjes, heb ik interesse in een gepersonaliseerd afslankprogramma:
Ja
Nee
Ik wil ik graag als mijn persoonlijke coach:
Maakt niet uit
Monique Totté
Katja Boeye
Katrien Meersseman
Ik heb al een Herbalife coach
Indien iemand anders, noteer zijn/haar naam in onderstaand kader:
Dagelijkse eetgewoonten:
Ik ontbijt elke dag:
Ja
Nee
Ik eet 's middags:
Ja
Nee
Ik eet 's avonds:
Ja
Nee
Ik eet tussendoor (10u, 16u):
Ja
Nee
Ik eet vaak nà 21u:
Ja
Nee
Ik eet dagelijks 2 à 3 stukken fruit:
Ja
Nee
Ik eet elke dag groenten:
Ja
Nee
Ik eet 2 à 3 x per week vis:
Ja
Nee
Ik drink dagelijks melk of yoghurt of sojadrink:
Ja
Nee
Ik eet vaak ongezonde snacks en zoet:
Ja
Nee
Ik gebruik voedingssupplementen:
Ja
Nee
Soms
Welke?
Algemene gezondheid:
Mijn huidige levensstijl is eerder:
Gestresseerd
Actief
Rustig
Ik ben heel de dag door fit:
Ja
Nee, ik zou fitter willen zijn :
in de voormiddag
in de namiddag
's avonds
Ik doe minstens 30 min per dag aan lichaamsbeweging / ik sport:
Ja,
zijnde:
Nee
Ik heb volgende gezondheidsklachten:
Ik gebruik volgende medicatie:
Ik rook:
Ja,
sigaretten per dag
Nee
Vertel me ook iets over:
Je mag meerdere onderwerpen aanduiden
snel en gemakkelijk gezond ontbijten
meer energie hebben
sportvoeding
anti-stressvoeding
vitaal ouder worden
persoonlijke verzorging (voeding voor de huid)
Wil je enkel de stalen krijgen of nadat je ze geprobeerd hebt meteen met een programma starten?
Enkel de stalen proberen
Indien positief meteen starten
Indien positief, starten, maar niet meteen
Het principe van gewichtsbeheersing met Herbalife is gebaseerd op het vervangen van 2 maaltijden per dag door 2 heerlijke voedingsshakes, aangevuld met vitaminen- en vezelsupplementen. Afhankelijk van het doel en het mogelijke budget kan men het programma personaliseren met extra voedingssupplementen.
Ik zie mezelf een voedingsprogramma gebruiken en voel me goed bij een dagbudget van:
€4
€4 tot €6
>
€6
Mijn gegevens:
Mijn maten:
Huidig gewicht: kg
Ik ben cm groot
Mijn BMI is
(bereken je BMI hier - opent in nieuw venster )
Ik ken Herbalife:
Ja
Nee
Indien ja, hoe?
Ik ga akkoord dat je mij telefonisch contacteert om je adresgegevens even te controleren en extra tips en begeleiding te geven:
Ja
Nee
Ik ben het best bereikbaar:
voormiddag
namiddag
avond
Hoe ik de website www.getinshape.be gevonden heb:
Vb.: via een vriend, flyer, kaartje, affiche, nieuwsbrief, google, ...
Bijkomende opmerkingen: